Nom :    ……….……………..……………………………………………
Prénom :    ………………….……………………………………………
Adresse (rue et n°) :  ……………………………………………………
NPA et localité : …………………………………………………………
Email :……………………………………………………………………
Profession :………………………………………………………………
N° de tél :…………………………………………………………………

Après avoir pris connaissance des statuts du Club, je demande par retour de la présente,
mon adhésion au 4CV CLUB SUISSE ROMANDE, en tant que :

□    Membre actif, car possédant une 4CV ou véhicule dérivé de ce modèle
(cotisation CHF 70.-/an)
Je vous retourne, joint à la présente, une copie du permis de circulation.

□    Membre passif, car ne possédant pas de 4CV ou véhicule dérivé
(cotisation CHF 35.-/ an)

X : Dans la case correspondant à votre choix

Lieu et date :……………………………………………………………

 

Signature :    ……………………………………………………………

Pour obtenir nos statuts et/ou retourner le formulaire :

4CV Club Suisse romande
p.a. Mme Laetitia Piergiovanni, présidente,
Ch. des Chênes 5,
2072 St-Blaise / NE